Запреты больше не работают
Как реализовать стратегию снижения вреда
Как добиться снижения смертности и повышения качества жизни с помощью разработки и внедрения на государственном уровне программ профилактики, выявления и минимизации факторов риска заболеваний
Участники панельной дискуссии «Экономика здоровья», прошедшей в рамках 17-й международной конференции «Российские регионы в фокусе перемен»*, обсудили влияние вредных привычек и их последствий на экономику. К факторам риска относятся нерациональное питание, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, повышенное артериальное давление и содержание в крови холестерина и сахара, избыточная масса тела, стресс. Известный американский экономист, нобелевский лауреат Кеннет Эрроу говорил, что среди многочисленных критериев, влияющих на формирование здоровья населения, важны как медицинская помощь, так и многие факторы: доступ к здоровому питанию, доходы, образ жизни, информированность и т.д.
Специально для этой площадки аналитический центр «Эксперт» подготовил исследование «Экономика здравоохранения» с обзором международного опыта оценок влияния вредных привычек на экономику. По собранным данным, доля затрат на преодоление последствий вредных для здоровья привычек в объеме ВВП развитых стран существенна. Так, суммарные мировые потери, связанные с потреблением алкоголя, оцениваются от 0,6 до 2% общемирового ВВП. Борьба с последствиями курения и его профилактика прямо или косвенно потребляют 6 — 15% ежегодного бюджета национальной системы здравоохранения США. Ежегодную «глобальную стоимость» этих заболеваний международные исследователи оценили в 470 млрд долларов.
В России совокупный экономический ущерб от основных хронических неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета второго типа, злокачественных новообразований) превысил 3 трлн рублей, что эквивалентно 3,9% валового внутреннего продукта страны. Наибольший экономический ущерб ассоциирован с артериальной гипертонией (1% ВВП), ожирением (0,7% ВВП), курением (0,49% ВВП). При этом пищевые факторы и малоподвижный образ жизни вносят вклад в 60% случаев сахарного диабета второго типа, в 35% случаев рака молочной железы, прямой кишки и предстательной железы, в 30% случаев болезней желчного пузыря, в 25% — артрита, в 20% — ишемической болезни сердца и инсульта.
На территориях, входящих в макрорегион Урала и Западной Сибири, число случаев заболевания раком выше, чем в среднем по России. По предварительным подсчетам, ежегодные затраты на профилактику составляют 4 — 6% от суммарных затрат бюджетов регионов Урала и Западной Сибири на профилактику и лечение заболеваний, вызванных вредными привычками.
Переломить ситуацию поможет введение разумного регулирования на основе выработки системных решений для улучшения качества и продолжительности жизни населения посредством модификации факторов риска. Как реализовать стратегию снижения вреда?
Снижение риска — основная стратегия
«Рейтинг регионов: здравоохранение», который ежегодно составляет «Эксперт» Центр Аналитики (Санкт-Петербург), высвечивает важнейшую из проблем — отношение к собственному здоровью самого пациента. «Мы заметили взаимосвязь между показателями качества жизни в регионах и процентом курильщиков, людей с другими вредными привычками и невысокой приверженностью лечению. То есть, условно, там, где курят, злоупотребляют алкоголем и жирной пищей, ситуация хуже, — объясняет генеральный директор «Эксперт» Центр Аналитики Кристина Муравьева. — Мы предположили, что есть корреляция между качеством жизни и остальными показателями. Проанализировали ключевые причины смертности населения. Оказалось, что 62% — это сердечно-сосудистые, онкологические заболевания и болезни органов дыхания. Пригласили к диалогу врачей. Создали отдельные советы экспертов — кардиологические, онкологические, пульмонологические, обсудили с ними эту проблематику и выяснили, что есть два мнения относительно работы с пациентами и переходом их к другому качеству жизни. Первое, когда врач говорит: “Когда бросишь пить, курить и плохо питаться, приходи, будем тебя лечить”. Второе, когда врач вместе с пациентом проходит всю историю оздоровления. Таких примеров значительно меньше. Оказалось, что в России нет инструментария, который позволяет медикам работать с разными системами модификации рисков».
По ее словам, работа в фокус-группах показала, что пациенты не готовы, например, бросать курить, они скорее поменяют врача: «Всегда есть определенная доля людей, которые не планируют менять образ жизни. Это подтверждают и иностранные исследования. С такими пациентами обязательно нужно работать, потому что их поведенческие факторы поддаются коррекции, но для этого потребуется особенная аргументация — основанная на возможностях, а не запретах. Необходимо, чтобы врач и пациент разговаривали на одном языке».
— Правительство РФ озвучило стратегическую задачу по снижению уровня смертности населения с использованием широкого спектра мер. Запретительные меры больше не работают. Необходимо поменять стратегию работы с пациентами и познакомить их с концепцией модификации рисков. Считается, что изменить ситуацию может улучшение двух показателей. Показатели, которые зависят от государства: оборудование, кадры, лекарственное обеспечение. И поиск новых подходов к улучшению качества жизни. То есть, по сути, на государственном уровне необходимо мотивировать производителей создавать продукты менее вредные, с пониженным воздействием на здоровье человека. И если бизнес достаточно мотивирован, чтобы это делать, то же должно происходить с обычным потребителем. Он должен понимать, что его болезнь государству обходится в приличную сумму, — подчеркивает Кристина Муравьева. — Мы рассчитали возможные потери государства или возможные его приобретения при разных сценариях, в рамках которых можно говорить, например, о том, что постепенный отказ от курения или переход на продукты с пониженным риском, могут сохранить государству бюджет. Курение является тем фактором, который проще всего поддается коррекции, хотя, казалось бы, изменить культуру питания или культуру движения легче».
Исследование «Эксперт» Центр Аналитики показало, что в большинстве случаев пациенты не идут к врачам. Во-первых, они не понимают систему маршрутизации. Во-вторых, не знают о кабинетах отказа от курения, которые существуют при ЛПУ. В-третьих, сами ЛПУ занимаются ими по остаточному принципу. В-четвертых, у врача всего 12 минут на пациента, поэтому он не успевает отслеживать, как пациент себя чувствует в процессе перехода на альтернативные продукты. Между тем до 25% потребителей рассматривают бездымные технологии как шаг на пути к отказу от обычных сигарет, а продукты с пониженным содержанием сахара — как возможный компромисс на пути к здоровью. «Чтобы довести это решение до конца, нужен системный подход, в том числе поддержка со стороны государства, системы здравоохранения. Нужно внести изменения в методологию работы на законодательном уровне. Математические расчеты показали, что даже при самом пессимистическом сценарии в период до 2035 года переход курильщиков с обычных сигарет на бездымные технологии и изменение образа жизни на более здоровый дадут экономию для бюджета государства в 3,7 трлн рублей», — подчеркивает Кристина Муравьева.
По мнению профессора кафедры международной экономики и менеджмента Института экономики и управления Уральского федерального университета и Уральского государственного экономического университета Елены Калабиной, с позиции гуманитарных ценностей хорошее здоровье — это несомненное благо, позволяющее человеку полноценно функционировать во всех сферах жизни: «Есть такое понятие, как экономические блага — это товары или услуги, свободное время, все, что приносит человеку удовлетворение и дает определенную, в том числе экономическую, отдачу. В этом смысле здоровье — это тоже экономическое благо и даже капитал. Любые действия, которые предпринимает человек для того, чтобы улучшить свое здоровье, поддерживать его, мы рассматриваем как инвестиции. То есть здоровье — это часть человеческого капитала конкретного человека и всей экономики в целом. Важной характеристикой здоровья является не только то, что оно представляет ценность само по себе, но и то, что оно влияет на срок накопления и получение отдачи от других видов капитала — образования и опыта работы. От инвестиций в здоровье зависит не только продолжительность жизни, но поведение и положение работника на рынке труда, качество человеческого капитала, возможность экономического роста страны в целом. Однако подчас складывается впечатление, что россияне в отношении своего здоровья ведут себя иррационально, что существует устойчивая толерантность к рискам последствий приверженности вредным привычкам. Не все это осознают. Необходимо обсуждать и придавать публичности тему здоровьесберегающего поведения».
— Мы действительно говорим об экономике здоровья — health economics, а не о госполитике в области здравоохранении. То есть речь идет об аддиктивном поведении людей, — уточняет заведующий лабораторией исследований рынка труда НИУ ВШЭ Сергей Рощин. — И когда мы предлагаем в 30 — 40 лет изменить человеку поведение, это выглядит в ряде случаев тупиковым вариантом, бесполезным и затратным. Надо фиксировать определенные границы, потому что есть разная степень актуальности и биологического вклада с точки зрения рисков здоровью. Мы, как правило, концентрируемся на крайних формах аддиктивного поведения.
Меры, направленные на стимулирование
Заместитель директора по научной и аналитической работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ Анна Концевая акцентировала внимание на вкладе работодателей в здоровье сотрудников:
— Сложно переоценить значимость укрепления здоровья на рабочем месте. С одной стороны, человек проводит много времени на работе, и образ его жизни во многом определяется рабочим процессом: сколько он двигается, чем питается в течение дня и др. С другой стороны, это очень удобная организационная модель, чтобы изменить что-то в коллективе, создать среду, способствующую здоровому образу жизни. Почему здоровье коллектива важно для работодателя? Есть целый ряд исследований, который говорит, что ущерб от недостаточно хорошего здоровья работника для работодателя наступает не с момента тяжелых заболеваний, а гораздо раньше. Поэтому усилия работодателя должны быть направлены на формирование здорового образа жизни не потому, что про это можно написать в социальном отчете, а потому, что это может привести к значимому экономическому эффекту вследствие повышения лояльности и производительности труда сотрудников.
Необходимо поменять стратегию работы с пациентами и познакомить их с концепцией модификации рисков. Изменить ситуацию может улучшение двух показателей. Показатели, которые зависят от государства: оборудование, кадры, лекарственное обеспечение. И поиск новых подходов к улучшению качества жизни пациента, которые зависят от них самих и от производителей
По ее мнению, компании, например, могут стимулировать сотрудников к отказу от курения либо сокращению потребления табачной продукции: «Как правило, курильщики — это дополнительные перерывы в течение рабочего дня, снижение производительности труда, дополнительные дни временной нетрудоспособности т.д. Мы посчитали, сколько стоят курильщики для отечественного работодателя. Получилась колоссальная сумма в 500 млрд рублей. Целый ряд компаний в США и Европе не берут курящих на работу, определяя отсутствие курения одним из требований при приеме на работу наряду с профильным образованием и уровнем квалификации. Мы не призываем уволить всех курильщиков, это невозможно. Но меры, направленные на стимулирование работников изменить образ жизни, снизить риски для своего здоровья, должны быть предприняты работодателем. В этом есть его прямая экономическая выгода».
О минимизации факторов риска говорит и заведующий отделением торакальной хирургии Свердловского областного онкологического диспансера Максим Руденко:
— Рак легкого занимает первое место в структуре всех онкозаболеваний. В мире им ежегодно заболевает примерно 1,6 млн человек, погибает — 1,4 миллиона. В структуре смертности от всех злокачественных новообразований рак легкого занимает более 18%. В России ежегодно диагностируются около 60 тыс. пациентов, то есть каждые восемь минут раком легкого заболевает один человек. Практически 80 — 90% таких пациентов — курильщики. После выявления заболевания в первый год умирает больше половины пациентов. Для сравнения, примерно столько же человек погибает от рака молочной железы, рака ободочной кишки, рака поджелудочной железы и простаты вместе взятых. Среди онкологических больных мужчин практически треть умирает именно от рака легкого. Суммарно экономическое бремя рака легкого, по данным на 2016 год, составило почти 15 млрд рублей, что эквивалентно 0,02% ВВП за тот же период. Сейчас эта цифра намного выше. Прямые медицинские затраты, включающие расходы на амбулаторную диагностику, стационарное лечение, льготное лекарственное обеспечение, амбулаторную, паллиативную помощь и диспансерные наблюдения — около 7 млрд рублей. Как сэтим бороться? Гипотетически, если представить, что все люди в России бросили курить, то через 30 лет заболеваемость раком легкого должна снизиться на 80%. Но это только мечты. Единственный путь к сокращению заболеваемости — снижение рисков воздействия канцерогенов. Но нужно понимать, что многие пациенты не готовы отказываться от курения. В этом случае применение концепции снижения вреда является альтернативным вариантом как для пациента, так и для врача. Этот подход основан на научных доказательствах. Однако необходим четкий алгоритм применения концепции, чтобы она была ориентирована именно на тех, кто не готов и не может бросить курить. Необходимо внедрять в лечебную практику новые клинические рекомендации, в которых бы уделялось внимание профилактике и работе с факторами риска.
Альтернативная стратегия
— Безусловно, лучшей стратегией для курильщика является полный отказ от курения.
Но надо быть реалистами — не все готовы на такие решительные изменения, отсутствие понимания и поддержки врача приводит к тому, что пациент попросту не выполняет его предписания. Задача врача — сделать все, чтобы продлить жизнь пациенту, обеспечить наилучшее качество этой жизни. А качество жизни при тотальном ограничении сильно страдает. Необходимы комплексные меры по профилактике вредных привычек и формированию приверженности здоровому образу жизни с учетом современных технологий и научного подхода, — считает врач-кардиолог, член Российского кардиологического общества Анна Исаева. — Учитывая высокую распространенность табакокурения и практические трудности с достижением полного отказа от употребления табака, доступ к табачной продукции с модифицированным риском пациентов с табачной зависимостью может стать альтернативной стратегией. Поэтому модификация рисков и индивидуальный подход показывают себя наилучшим образом.
Участники дискуссии пришли к выводу, что государство должно создать такие условия, в которых регулирование продукции, в том числе никотинсодержащей, будет пропорционально наносимому вреду. Это стимулирует производителей инвестировать в исследования и разработку менее вредной продукции. Бизнес должен перестроиться в пользу создания менее вредных альтернатив (меньше соли, сахара, жиров, бездымные технологии). Кроме того, необходимо информировать потребителя о вреде, наносимом здоровью при курении классических сигарет или использовании альтернативной продукции, о способах отказа от курения, снижения вреда; формировать среду, способствующую отказу от курения и поддерживающую это стремление.
— Врачи должны иметь в своем арсенале инструменты для работы с пациентом с табачной зависимостью, надо дополнять текущие клинические рекомендации. Также необходимы пересмотр подходов в мотивации курильщиков на отказ от табакокурения, разработка комплексного подхода по снижению вреда для тех, кто не намерен отказываться от потребления табака. Концепция снижения вреда в данном аспекте призвана уменьшить вредоносное влияние табакокурения на организм благодаря отсутствию горения табака и снижению образования вредных веществ, может повлиять на снижение заболеваемости сердечно-сосудистыми, бронхо-легочными и онкологическими заболеваниями, — подводит итог Анна Исаева. — Необходимо разработать персонифицированные рекомендации по отказу от курения в зависимости от половозрастного статуса пациента с учетом степени зависимости от табака и мотивации на отказ от курения; внедрить принципы снижения вреда для тех, кто не намерен отказываться от потребления табака, и создать для этого условия, в том числе возможность получать информацию о научно доказанных менее вредных альтернативах традиционным сигаретам.